Dane dziecka-uczestnika konkursu

Imię*

Nazwisko*

Miejscowość*

Województwo*

Klasa Szkoły Podstawowej (w roku szkolnym 2023/24)*
IIIIIIIVVVIVIIVIIIAbsolwent/ka

Kontaktowy adres e-mail*

Dane szkoły:

Podanie nazwy szkoły jest warunkiem uwzględnienia w przyznaniu nagród dla najaktywniejszych placówek.

Nazwa szkoły

Szkoła specjalna
TakNie

Zgłoszenie zespołowe

Czy zgłaszana praca jest zespołowa?
TakNie

Jeżeli praca jest zespołowa (2-4 dzieci), dodaj wszystkich współautorów:
Imię i nazwisko drugiego autora

Imię i nazwisko trzeciego autora

Imię i nazwisko czwartego autora

Praca konkursowa

UWAGA! W przypadku kilku załączników lub formatu pliku o rozszerzeniu innym niż pdf, jpg lub mp4, pliki należy spakować do jednego archiwum ZIP/RAR. Maksymalny rozmiar pliku to 25 MB W razie problemów prosimy o kontakt na adres mailowy szymon.grych@polsa.gov.pl.

Praca została / będzie dołączona do zgłoszenia innego ze współautorów (dotyczy prac zespołowych)
TakNie
Brak załącznika lub brak możliwości skojarzenia przez POLSA danego zgłoszenia z innym, zawierającym załącznik (dotyczy prac zespołowych) uniemożliwi uwzględnienie przy ocenie.

Oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego:

UWAGA! W przypadku prac zespołowych wymóg osobnego wypełnienia i wysłania formularza zgłoszeniowego stosuje się odpowiednio do wszystkich dzieci – współautorów pracy i ich rodziców/opiekunów prawnych.

Wyrażam zgodę na udział dziecka w Konkursie „Moje kosmiczne wakacje 2023” organizowanego przez Polską Agencję Kosmiczną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszenia do Konkursu „Moje kosmiczne wakacje 2023” zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016), w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia Konkursu tj.: naboru prac/zgłoszeń do Konkursu, dokonania oceny, przyznania i przekazania nagród oraz publikacji nagrodzonych prac i informacji o autorach.

Oświadczam, że znam i akceptuję postanowienia Regulaminu konkursu „Moje kosmiczne wakacje 2023”, organizowanego przez Polską Agencję Kosmiczną.

Udzielam Polskiej Agencji Kosmicznej niewyłącznej, nieodpłatnej licencji, na czas niekreślony od dnia zgłoszenia udziału w Konkursie, do korzystania z zgłoszonej pracy konkursowej, zwanej również „utworem” na następujących polach eksploatacji w zakresie:

1. utrwalenia i zwielokrotnienia utworu jakąkolwiek techniką, w szczególności cyfrową;
2. rozpowszechniania utworu, w szczególności poprzez jego umieszczenie, wyświetlanie, odtwarzanie oraz nadawanie i reemitowanie za pomocą wizji lub fonii oraz za pośrednictwem satelity, a także publicznego udostępniania utworu oraz informacji o utworze, w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, w szczególności w Internecie oraz mediach społecznościowych;
3. nieodpłatnego wykorzystania utworu we wszelkich materiałach promocyjnych oraz jego udostępniania za pośrednictwem sieci informatycznych (w szczególności typu Internet) w celu promocji Konkursu;

Wyrażam zgodę, w zakresie wskazanych powyżej pól eksploatacji, na korzystanie przez Polską Agencję Kosmiczną z utworu w całości lub we fragmentach, w tym dokonywanie modyfikacji, skrótów lub łączenia z innymi utworami w celu ich wspólnego rozpowszechniania.

Upoważniam Polską Agencję Kosmiczną do wykonywania autorskich praw osobistych do utworu, takich m.in. jak: prawo do decydowania o pierwszym udostępnieniu utworu, sposobie udostępnienia oraz sposobie oznaczenia autorstwa.

W przypadku niezgodności z prawdą powyższych oświadczeń, zgadzam się ponieść całkowitą i wyłączną odpowiedzialność z tego tytułu, w szczególności zobowiązuję się pokryć w całości ewentualną szkodę oraz wszelkie udokumentowane koszty z tym związane.

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego